Retraktion i praktiken: hitta vägen till framgång

Åtkomst i ett trångt utrymme: utmaningarna med retraktion

Som nämnts ovan är retraktion inte alltid enkelt eller okomplicerat. Till att börja med är munhålan inte direkt ett okomplicerat eller torrt område att behandla. Det är svårt nog att utföra komplexa ingrepp i ett så litet utrymme, addera därtill de fysiska begränsningarna från läpparna, tungan, kinderna, tandköttet och tändernas position, så blir det ännu mer utmanande.

Tandköttet kan blöda av en mängd olika anledningar, även innan man för in dentala instrument, det kan bero på plack och inflammation. Dessutom kan vissa patienter använda läkemedel som stimulerar blodflödet, så att det blir mycket svårare att uppnå hemostas. Och de utmaningarna gäller endast själva munhålan!

När du börjar använda dentala instrument och material, ökar utmaningarna ännu mer. Många dentala produkter är hydrofoba eller kräver en torr användningsyta – vilket innebär att man undviker vätskor som kan förorena eller störa det önskade resultatet. Dessutom har varje retraktionsmetod sina egna unika utmaningar, t.ex. tekniska svårigheter, kostnader och effektivitet, vi återkommer till detta.

Bana väg: retraktionsmetoder

Det finns olika sätt att uppnå korrekt tandköttsretraktion, vilka vanligen kategoriseras som mekaniska, kemiska, kirurgiska eller en kombination av alla.

Mekaniska:

Mekaniska metoder innebär att man fysiskt trycker undan tandköttsvävnaden genom att placera material – som trådar eller kragar – i sulcus för att trycka undan vävnad, stoppa vätskor och utöva tryck för att stoppa blödning (fig. 1).

Trådar är den mest använda mekaniska metoden, antingen enkla eller dubbla trådar. Enkeltrådsmetoden innebär en tråd som tas bort innan avtryck tas. Dubbeltrådstekniken består av två trådar, en tunnare tråd placeras under en tjockare tråd för att bättre trycka undan vävnaden (fig. 2). Den tunnare tråden förblir sedan i sulcus medan avtrycket görs.1 Trådar är användbara för lagningar under tandköttsnivån för tillräcklig borttryckning av vävnad. Helt mekaniska metoder har dock sina begränsningar.

Beroende på förberedelse av skarven kanske inte trådar eller andra mekaniska metoder är det bästa valet. Trådplacering kan vara tidskrävande och teknikkänsligt och kräver, beroende på den kliniska situationen, stor skicklighet för att utföras rätt. Retraktionstrådar kan ge skador på tandköttets sulkulära epitel, och felaktig hantering av trådar kan bidra till problem, t.ex. tandköttsrecession och exponering av lagningens skarv.2 Därtill är hanteringen ofta inte särskilt behaglig för patienten.

Figur 1. En klinisk situation som tydligt visar retraktion av vävnaden.

Figur 2. För att underlätta borttagningen av den andra tråden kan en sammanhängande tråd användas, enligt bilden.

Kemisk retraktion:

Medel för kemisk retraktion består av många olika lösningar, geler och pastor som i allmänhet kan kategoriseras som antingen sammandragande, hemostatiska medel eller vasokonstriktorer, som ger en lokal effekt på vävnaden.

• Sammandragande medel reagerar kemiskt med proteiner i mjukvävnaden, minskar cellpermeabiliteten och extraherar vätska, vilket gör att vävnaden krymper och torkar.
• Hemostatiska medel är framtagna för att begränsa blödning genom att inducera koagulering.
• Vasokonstriktorer drar ihop själva blodkärlen, vilket minskar blodflödet.

Några av de mest använda kemiska retraktionsalternativen är järnsulfat (Fe2(SO4)3), epinefrin och aluminiumklorid (AlCl3).

Järnsulfat (Fe2(SO4)3

Järnsulfat är ett koncentrerat sammandragningsmedel med hemostatiska egenskaper som ofta används tillsammans med retraktionstrådar. Järnsulfat som är mycket effektivt och koagulerar blodet snabbt, är en sur lösning. Denna surhet kan orsaka oavsiktlig etsning om medlet förblir på tandens yta, negativt påverka fästförmågan hos självetsande adhesiv och leda till vävnadsirritation och postoperativ känslighet.1 Och beroende på den orala floran, kan järnsulfat göra att tandkött och tandvävnad tillfälligt färgas gulbrunt och svart (fig.3).

Med allt detta i åtanke är det viktigt att inte överanvända järnsulfat. Se till att ta hand om eventuella överskott före applicering, försök att hålla de förberedda ytorna och dentinet rena under ingreppet och skölj noga med vatten efter användningen.

Figur 3. Mörka fläckar från järnsulfat syns efter avlägsnande av en tillfällig lagning.

Adrenalin

Adrenalin är en vasokonstriktor som oftast används tillsammans med retraktionstrådar, antingen blötlagda eller impregnerade. När de förs in i sulcus mellan tanden och tandköttet drar blodkärlen ihop sig – vilket inducerar hemostas.³

På grund av förmågan att höja hjärtfrekvensen och blodtrycket, samt interaktioner med vissa läkemedel, krävs det dock försiktighet vid användning av adrenalin på patienter med kardiovaskulära komplikationer eller hypertoni.4 Eftersom det inte finns några universella rekommendationer om det här ämnet är det bäst att granska patientens anamnes och munhälsa före användning för att undvika onödiga risker.

Aluminiumklorid (AlCl₃)

En av de mest använda sammandragningsmedlen är aluminiumklorid som reagerar med blodproteiner för att skapa en barriär med koagulerade proteiner, vilket stoppar blödningar från antingen en fysisk vävnad eller vaskulär förslutning. Inom tandvården impregneras AlCl₃ i trådar eller tillsätts i pastor och geler, som 3M™ Astringent Retraction Paste, vilket sedan används oberoende eller tillsammans med trådar (fig. 4). Förutom att ge utmärkt hemostas, är AlCl₃ den minst irriterande av de kemiska retraktionslösningarna och mindre surt än järnsulfat – vilket minskar risken för oavsiktlig etsning, missfärgning och irritation.

Men som med alla kemiska lösningar kan AlCl₃ orsaka negativa effekter om det sitter på plats för länge eller inte sköljs bort noga. Det är viktigt att veta att aluminiumklorid kan störa härdningen av vissa avtrycksmaterial om det inte sköljs bort ordentligt.

Oavsett vilken kemisk lösning som används är det viktigt att den endast sitter på plats under den rekommenderade tiden. I närheten av det torra ingreppsområdet måste kemikalien avlägsnas och sköljas noggrant, eftersom rester kan reagera kemiskt med avtrycksmaterial, adhesiv eller cement. Det är också viktigt att komma ihåg att kemiska metoder är avsedda att användas endast i sulcus – överdriv inte så att de appliceras på förberedda ytor. Som med många andra dentala material är tidpunkt och noggrannhet viktigt – om du applicerar materialen noga kan du minimera potentiella störningar.

Figur 4. 3M™ Astringent Retraction Paste, med AlCl3, används för att uppnå retraktion.

Kirurgiskt:

Den mest invasiva av retraktionsmetoderna, kirurgisk retraktion, tar bort eller kauteriserar mjukvävnad för att skapa tillräckligt med utrymme mellan avslutningslinjen och tandköttet. Dessa metoder (roterande kyrettage, elektro- och laserkirurgi) rekommenderas endast i utvalda kliniska situationer, t.ex. hyperplastiskt tandkött eller inflammerad vävnad på grund av rapporterad skada i tandköttskomplexet.

Kombination:

Det är mycket sällsynt att slutföra tandförberedelsen och lagningen och komma i kontakt med tandköttet utan att det uppstår vissa blödningar. Ofta behöver du en kombination av retraktionsmetoderna ovan för att effektivt stoppa blödningen. Till exempel kan trådtrycket ofta inte sluta blöda av sig självt, vilket är anledningen till att många retraktionstrådar antingen är indränkta i eller impregnerade med ett kemiskt medel.

Retraktion i praktiken: 3M™ Astringent Retraction Paste

Även om det finns många retraktionslösningar på marknaden idag, ger vissa lösningar ytterligare fördelar än att bara hjälpa till att hantera vävnad. 3M™ Astringent Retraction Paste har till exempel en extra fin spets för att ge bättre åtkomst till sulcus och den extruderade pastan gör sedan att vävnaden försiktigt dras in.

Till skillnad från hantering av trådar som kan vara utmanande och tidskrävande, anses denna lösning vara snabb, bekväm, effektiv och mindre skadlig för mjukvävnaden. Dessutom är den hygieniska kapseln med unitdos designad för att passa vanliga kompositpistoler, så inga extra tillbehör behövs. Det är dock viktigt att följa bästa praxis för att få ut så mycket som möjligt av materialet. För att använda 3M Astringent Retraction Paste effektivt, gör så här:

1. Extrudera en liten mängd pasta och kassera.
2. Sätt den extra fina spetsen i sulcus och injicera långsamt och stadigt pastan till lagningens skarv, var noga med att inte fylla på för mycket.
3. Låt pastan sitta kvar minst två minuter.
4. Skölj noggrant med luft-vattenspray och sug (fig 5.)

Figur 5. 3M™ Astringent Retraction Paste, stegvisa instruktioner för bästa användning.

Metoden är mycket användbar när du förbereder en yta i höjd med eller ovanför tandköttet, eftersom den till sin natur är en icke-invasiv vävnadshanteringslösning – vävnaden kommer i allmänhet att återgå till det normala efter användning och det går snabbare än med mekaniska metoder som t.ex. trådar.

✓ rekommenderar (✓) möjlig X rekommenderar inte
Figur. 6: Sammanfattning av kliniska rekommendationer för lämplig behandling av gingiva

Slutsats:

Retraktion, hemostas och fuktkontroll är avgörande för fyllningar men är inte alltid enkelt. Förutom komplexiteten i munhålan finns det en mängd olika retraktionsmetoder att välja mellan, var och en med sina egna fördelar och nackdelar. Det kan vara avgörande för ingreppet att du väljer rätt metod.

Om tråden är för liten kommer den inte att sitta på plats eller skapa nödvändig retraktion. Om förberedelseskarven sitter under tandköttsnivån och du behöver få tillräckligt med retraktion, kommer det inte att kunna utföras med bara en pasta. Förberedelser i höjd med eller ovanför tandköttet kan retraheras med en tråd, men i dessa fall kan det vara enklare att bara använda retraktionspasta. Tabellen ovan ger en kort översikt över retraktionsrekommendationer baserat på skarvposition (fig. 6). Det är avgörande att du använder rätt metod för fallet, annars kommer behandlingen inte att bli effektiv. Men när du väl har fått uppfattning om de tillgängliga alternativen och vad de kan tillföra ingreppet, kan du lyckas – varje gång.